区民がん検診

  1. ホーム
  2. 区民健診・検診
  3. 申し込みフォーム

申し込みフォーム

杉並区もしくは中野区発行の受診券シールがないとお申込みいただけません。

原則として、5営業日以内に日程確定のご連絡をいたします。

お客様情報

申し込み先
お名前(漢字)
お名前(フリガナ)
性別
生年月日(年)
生年月日(月日)
郵便番号(ハイフンあり)
住所

東京都

電話番号(ハイフンあり)
FAX番号(ハイフンあり)
メールアドレス
健康保険証
健康保険組合本人または被扶養者

がん検診の種類

杉並区
がん検診の種類
(複数選択可)
婦人科検診オプション検査
子宮頸がん検診と合わせてご受診ください
乳がん検診と合わせてご受診ください
ご希望日時(第一希望)

2週間先よりご指定ください。

月〜土曜日

ご希望日時(第二希望)

2週間先よりご指定ください。

月〜土曜日

ご希望日時(第三希望)

2週間先よりご指定ください。

月〜土曜日

中野区
がん検診の種類
(複数選択可)
婦人科検診オプション検査
子宮頸がん検診と合わせてご受診ください
乳がん検診と合わせてご受診ください
ご希望日時(第一希望)

2週間先よりご指定ください。

月〜土曜日

ご希望日時(第二希望)

2週間先よりご指定ください。

月〜土曜日

ご希望日時(第三希望)

2週間先よりご指定ください。

月〜土曜日

連絡欄